Chloroquine : la tactique des inepties !

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Chloroquine : la tactique des inepties !

Apostille N°29 du 31 mars 2020

L’hydroxy-chloroquine fait depuis quelques semaines l’objet d’une campagne politico-médiatique visant à empêcher sa prescription par les médecins généralistes dans le cadre de « la guerre contre l’ennemi invisible ». Nous espérons qu’il ne s’agit pas de masquer, dans notre pays, une « tension d’approvisionnement » pour ce médicament dans l’attente de constitution de stocks. Cette campagne repose sur trois tactiques.
Première tactique : restreindre les modalités de délivrance de l’hydroxy-chloroquine. Nous l’avons dit dans l’apostille N°27 du 26 mars 2020 : en pleine épidémie de Covid-19, l’hydroxy-chloroquine est passée d’abord en Liste II (décision certes envisagée avant l’épidémie mais bien prise pendant l’épidémie), puis passée de facto en médicament à prescription hospitalière (décision prise pendant l’épidémie).
Deuxième tactique : souligner les effets indésirables de l’hydroxy-chloroquine et mettre en doute son efficacité dans la lutte contre le COVID-19. Les médias l’annoncent à son de trompe : l’hydroxy-chloroquine ne doit être prescrite qu’en milieu hospitalier sous stricte surveillance ECG et quelques cas d’effets indésirables liés à un mésusage (automédication) ont été observés. Nous entendons quotidiennement des lanceurs d’alerte de la dernière heure qui semblent découvrir la toxicité cardiaque potentielle d’un médicament mis sur le marché en 2004 et largement consommé depuis, avec ou sans ordonnance, avec ou sans surveillance. Notons que ces vigiles mal réveillés ne nous fournissent aucun rapport de pharmacovigilance précisant le nombre d’effets indésirables cardiaques graves rapportés depuis la mise sur le marché de l’hydroxy-chloroquine il y a 16 ans. Nous avons évoqué dans la précédente apostille (apostille N° 28 du 30 mars 2020) le risque réel de toxicité cardiaque en cas de surdosage ou de mésusage (automédication) de l’hydroxy-chloroquine. Nous ne parlerons pas de l’ineptie de ceux, notamment sur BMF-TV, qui ont évoqué en cas de prescription à grande échelle du Plaquenil® la possibilité de survenue d’un scandale comparable à celui du Mediator®.
Cette tactique suscite quelques questions. Il y a chaque année dans notre pays près de 18 000 morts directement liés à la prise de médicaments. Prenons le cas de deux médicaments bien connus du grand public : le paracétamol et le tramadol. Concernant le paracétamol, une intoxication volontaire ou accidentelle avec absorption d’une dose supérieure à 8 grammes (8 cps à 1 g) en une seule prise peut provoquer une nécrose hépatique mortelle. Chaque année une centaine de transplantations hépatiques sont liées à une intoxication au paracétamol. Le paracétamol doit-il être prescrit uniquement à l’hôpital comme l’hydroxy-chloroquine ? Concernant les opioïdes de palier II, le dextropropoxyphène (Di-Antavic®) a été retiré du marché en 2009 en raison de décès liés à des intoxications volontaires ou accidentelles notamment en Suède et au Royaume-Uni (il y avait en France de l’ordre de 65 décès par an liés au dextropropoxyphène à l’époque). Le retrait du dextropropoxyphène a laissé la place au tramadol dont le profil de sécurité d’emploi est moins favorable que celui du dextropropoxyphène et qui est aujourd’hui la première molécule impliquée dans les décès liés aux antagiques dans notre pays, avec plusieurs centaines de décès par an. Le tramadol doit-il être prescrit uniquement à l’hôpital comme l’hydroxy-chloroquine ?
Nous disposons de l’expertise du Professeur Didier Raoult et d’études portant sur plusieurs centaines de patients qui attestent d’une efficacité de l’hydroxy-chloroquine dans le traitement du COVID-19. Ces études font l’objet de critiques méthodologiques de la part d’"experts" très sérieux et très prudents qui nous expliquent que seuls des essais multicentriques randomisés portant sur plusieurs milliers de patients permettront de prendre une décision et qu’il faudra donc attendre plusieurs semaines les résultats de l’essai Discovery lancé fin mars 2020. Il existe pourtant un dispositif accéléré d’autorisation d’essais cliniques (Dispositif Fast Track) qui aurait pu être activé dès le mois de janvier 2020 pour l’hydroxy-chloroquine et d’autres molécules. « Le monde a changé » nous dit-on, mais pas les stratégies d’urgence thérapeutiques. « Nous sommes en guerre » nous dit-on, mais privés de balle nous ne pouvons monter au front baïonnette au canon et devons rester confinés dans les tranchées.
Troisième tactique : les attaques ad hominem visant le promoteur du traitement par l’association hydroxy-chloroquine/azithromycine : le Professeur Didier Raoult. Ces insultes, souvent grossières, sont déshonorantes (encore faut-il avoir de l’honneur pour en être dépossédé) pour ceux qui les profèrent. La dernière en date venant de Daniel Cohn-Bendit, ancien député européen, dont personne ne saurait mettre en doute la rigueur scientifique et la probité morale.
Dr. Patrick Barriot, anesthésiste-réanimateur, toxicologue

I. Travaux en toxicologie clinique et sur la chloroquine :
Les antidotes. Baud F.J., Barriot P., Riou B. Editions Masson, 1992.
Intoxications aiguës. Danel V., Barriot P. Editions Arnette, 1993.
Intoxications aiguës en réanimation. Danel V., Barriot P. Editions Arnette, 1999.
Médicaments et iatrogénèse : le guide. Barriot P. Préface du Pr. Jean-Louis Montastruc. Editions Lavoisier Médecine-Sciences, 2015.
Treatment of severe chloroquine poisoning. Riou B., Barriot P., Rimailho A., Baud F.J. New England Journal of Medicine, 1988, 318 (1), 1-6.
II. Travaux sur le risque de propagation d’un agent infectieux militarisé :
Les armes de destruction massive et leurs victimes. Barriot P., Bismuth Ch. Editions Flammarion Médecine-Sciences, 2004.
Treating Victims of Weapons of Mass Destruction : Medical, Legal and Strategic Aspects. Barriot P., Bismuth Ch. (Editors). John Wiley & Sons Ltd., 2007.
P. Barriot, Directeur de l’étude EPMES N° 7267 « L’arme biologique : arme de dissuasion, de défense, ou de terrorisme » pour le compte du Ministère de la Défense (DGA).

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Hydroxy-chloroquine : Halte à la désinformation !

Apostille N°28 du 30 mars 2020

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L’Hydroxy-chloroquine (Plaquenil®) a reçu son AMM en 2004 et a été délivrée sans ordonnance jusqu’au mois de janvier 2020. Le site de la Revue du Praticien précise qu’en respectant les bonnes règles de prescription et de surveillance, le profil de tolérance des antipaludéens de synthèse (surtout l’hydroxychloroquine) est bon. Comme nous le disions dans notre dernière apostille, l’hydroxy-chloroquine est passée en pleine épidémie de Covid-19 d’abord en Liste II puis de facto en médicament à prescription hospitalière. Les autorités sanitaires jugent-elles qu’un médicament qui a été délivré pendant 16 ans sans ordonnance ne peut plus désormais être prescrit par des médecins généralistes qui ignoreraient les bonnes règles de prescription et de surveillance ?

Et l’on entend aujourd’hui des gens qui n’ont aucune expérience de la toxicité de la chloroquine prétendre que ce médicament a une toxicité cardiaque redoutable et qu’il ne peut être prescrit sans un monitorage ECG hospitalier. L’hydroxy-chloroquine fait effectivement partie des médicaments dits torsadogènes car ils sont susceptibles d’allonger l’intervalle QT de l’ECG et de déclencher un trouble du rythme ventriculaire grave (Torsades de Pointes). De nombreux médicaments largement prescrits exposent à un risque identique. Des antidépresseurs de la famille des ISRS (citalopram et escitalopram) et la plupart des neuroleptiques sont également torsadogènes. Que je sache, les médecins ne recherchent pas systématiquement un allongement de l’intervalle QT sur l’ECG de leurs patients lorsqu’ils prescrivent ces médicaments, notamment chez les personnes âgées. Le risque cardiaque de la chloroquine (Nivaquine®) est bien connu depuis les années 80 car cet antipaludéen a été présenté dans un livre grand public comme un moyen efficace de suicide en surdosage (1).  Il y eut dans les années 80 une vague de suicides avec des arrêts cardiaques pour des posologies généralement bien supérieures à 50 mg/kg pour un adulte. Cela n’a pas empêché la chloroquine d’être délivrée sans ordonnance jusqu’en 2019, date à laquelle elle est passée en Liste II.  Nous avions dans les années 80 décrit un protocole de traitement des formes les plus graves qui est toujours en vigueur (2). L’hydroxychloroquine présente un risque torsadogène accru en cas de surdosage supérieur à 25 mg/Kg (posologie bien supérieure à celle préconisée pour le traitement du COVID-19) ou en cas d’association à d’autres médicaments torsadogènes, situations bien connues des médecins.

 

C’est un bien mauvais procès fait à l’hydroxy-chloroquine que de lui imputer des accidents liés à son mauvais usage en automédication  et il est insupportable que des médecins soient accusés d’une nouvelle forme de négationnisme (la théorie du complot) aussitôt qu’ils émettent une opinion non conforme à la parole autorisée et autoritaire.  

Dr. Patrick Barriot, anesthésiste-réanimateur.

(1). Suicide mode d’emploi. Claude Guillon et Yves Le Bonniec. Editions Alain Moreau, 1982.

(2). Treatment of severe chloroquine poisoning. Riou B., Barriot P., Rimailho A., Baud F.J. New England Journal of Medicine, 1988, 318 (1), 1-6.

 

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L’hydroxychloroquine : un médicament à prescription hospitalière ?

Apostille N°27 du 26 mars 2020 

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Le sulfate d’hydroxy-chloroquine (Plaquenil®), est un médicament au profil de sécurité bien établi disposant d’une AMM pour le paludisme, la polyarthrite rhumatoïde et le lupus. Des études in vitro et des études cliniques ont montré l’efficacité de cette molécule dans le traitement du COVID-19. Le Professeur Didier Raoult, de l’Institut Méditerranée Infection de Marseille, expert incontestable en virologie, recommande l’utilisation d’une association hydroxy-chloroquine/azithromycine dès les premiers signes de gravité respiratoires dans le contexte actuel de débordement imminent de nos hôpitaux et de nos services de réanimation. Le Professeur Christian Perronne, chef du service infectiologie de l’hôpital Raymond Poincaré, soutient cette stratégie thérapeutique. Pour ces experts, il n’est pas raisonnable d’attendre les résultats

de l’essai européen Discovery, visant à étudier l’efficacité de quatre traitements (remdésivir, lopinavir-ritonavir, interféron bêta, hydroxychloroquine), pour utiliser l’association hydroxy-chloroquine/azithromycine dans les cas qui viennent d’être définis. Notons que cet essai bien tardif aurait dû être mené dès le mois de janvier dernier, nous aurions ainsi les résultats aujourd’hui. Deux points doivent être éclaircis concernant la prescription d’hydroxychloroquine :

Premier point : l’hydroxy-chloroquine a  été classée sur la liste II des substances vénéneuses par un arrêté du 13 janvier 2020. Cet arrêté du directeur général de la santé, Jérôme Salomon, par délégation pour Agnès Buzyn, a été pris sur proposition du directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) au nom du principe de précaution pour un risque génotoxique mal évalué. Les médicaments inscrits sur la Liste II sont des médicaments soumis à prescription médicale et qui ne peuvent donc être obtenus que sur présentation d’une ordonnance. Le problème n’est pas tant le classement en Liste II de l’hydroxy-chloroquine que le problème suivant : pourquoi même sur présentation d’une ordonnance l’hydroxy-chloroquine est depuis plusieurs semaines inaccessible dans les officines de notre pays ?

Deuxième point : le 23 mars Olivier Véran, ministre de la santé, a annoncé un arrêté encadrant la prescription Hors AMM de l’hydroxy-chloroquine qui n’est désormais accessible qu’aux équipes hospitalières pour le traitement des patients hospitalisés souffrant de formes sévères de COVID-19. En pleine épidémie de Covid-19, l’hydroxy-chloroquine est donc passée d’abord en Liste II puis de facto en médicament à prescription hospitalière. Un médecin généraliste n’a pas la possibilité de prescrire ce médicament à un patient qui présente à domicile les premiers signes de sévérité respiratoires du COVID-19. Il ne s’agit absolument pas bien entendu de préconiser l’usage généralisé de l’hydroxy-chloroquine chez les 80% de patients qui présentent une forme bénigne de la maladie, mais de pouvoir la prescrire précocement aux patients qui présentent les premiers signes de gravité, notamment à ceux qui ne pourront pas être hospitalisés dans des structures de soins adaptées (nos expatriés entre autres).  Or les données cliniques fournies par le Professeur Didier Raoult suggèrent fortement que l’hydroxy-chloroquine est efficace si elle est administrée précocement, dès les premiers signes de gravité respiratoires. Une fois que le patient est hospitalisé en soins intensifs avec des signes de détresse respiratoire, les bénéfices du traitement ne semblent pas établis.

Pour justifier l’absence de délivrance Hors-AMM (sur présentation d’une ordonnance) d’hydroxy-chloroquine, les autorités avancent le prétexte d’une pénurie possible de ce médicament pour « ceux qui en ont vraiment besoin », à savoir les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde et de lupus. Mais si nous sommes vraiment en guerre, à en croire les discours churchilliens de nos autorités, il faut leur objecter que la prescription précoce d’hydroxy-chloroquine pourrait éviter à des milliers ou des dizaines de milliers de patients l’admission en service de soins intensifs dans des hôpitaux surchargés et débordés. Ecoutons les vrais experts comme le Professeur Didier Raoult et le Professeur Christian Perronne et non des pseudo-experts qui passent plus de temps sur les plateaux de télévision qu’à soigner des malades.

 

Dr. Patrick Barriot

 

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Coronavirus et risque biologique

Apostille N°26 du 05/03/2020

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La nouvelle souche de coronavirus SARS-Cov-2, apparue au mois de décembre 2019 dans la ville de Wuhan en Chine, est responsable d’une infection respiratoire nommée Covid-19. Les réservoirs et les hôtes intermédiaires animaux des coronavirus font l’objet de nombreuses spéculations. Ces virus à ARN sont connus pour avoir provoqué dans le passé deux syndromes respiratoires sévères : le SRAS (Syndrome Respiratoire Aigu Sévère) et le MERS (Middle East Respiratory Syndrome). Depuis le mois de janvier, le SARS-Cov-2 s’est répandu dans près de 70 pays, notamment en Corée du Sud et en Iran. Le pays européen le plus touché est actuellement l’Italie.

L’évaluation du risque est difficile durant la phase initiale de propagation, compte tenu des incertitudes sur les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de l’infection virale. Les données épidémiologiques concernent notamment la contagiosité et la létalité. La contamination se fait essentiellement par des projections (toux, éternuement) lors de contact rapproché face à face inférieur à 1 mètre et par contact avec les mains. L’indice de contagiosité (nombre de personnes contaminées par un malade) du SARS-Cov-2 est compris entre 2 et 3.  A titre de comparaison, cet indice est de 1.3 pour le virus de la grippe hivernale et de 12 pour le virus de la rougeole. La létalité moyenne (nombre de morts par rapport à la population infectée) du SARS-Cov-2 est de l’ordre de 3%, si l’on ne compte que les cas confirmés par la mise en évidence de l’ARN viral sur les prélèvements. Elle peut atteindre près de 15% chez les patients âgés de plus de 80 ans. A titre de comparaison, la létalité du SRAS est de 10% et celle du MERS de 35%. La létalité de la grippe saisonnière est de 0.2 à 0.5%. La survenue de mutations, fréquentes chez les virus à ARN, peut diminuer ou au contraire augmenter la contagiosité et la virulence. A ce jour le SARS-Cov-2 ne semble pas avoir subi de mutation modifiant de façon significative sa contagiosité et sa létalité.  

Les données cliniques concernent la période d’incubation et les symptômes évocateurs. La période d’incubation (intervalle entre la contamination et les premiers symptômes) peut durer 14 jours selon l’OMS, ce qui justifie la mise en « quatorzaine » des personnes susceptibles d’avoir été contaminées. La possibilité de transmission par des patients asymptomatiques (plusieurs heures avant le début des symptômes) ou des porteurs sains est redoutée, de même que la transmission par des « super-contaminateurs ». L’infection par le SARS-Cov-2 est confirmée en quelques heures par un test diagnostique de type PCR mettant en évidence l’ARN viral dans le prélèvement (nez, gorge). Dans 80% des cas l’infection respiratoire est bénigne, se présentant sous la forme d’un simple rhume et pouvant même passer inaperçue. Un syndrome grippal associant fièvre et toux doit faire évoquer le diagnostic dans le contexte actuel. Près de 5% des cas peuvent évoluer vers une forme grave avec syndrome respiratoire sévère nécessitant une admission en soins intensifs.

La France est actuellement au stade 2 de la propagation du virus, caractérisé par l’apparition de plusieurs groupements de cas ou ''clusters''. Dans la majorité des clusters, le patient 0 et la chaine de transmission ont été identifiés. Il existe cependant des cas sans exposition avérée et sans lien épidémiologique clair tel qu’un antécédent de voyage dans une zone à risque ou un contact avec un cas confirmé. A ce stade, les mesures « barrières » visent à limiter la propagation du virus, notamment lors de la prise en charge de « cas possibles » et de « cas confirmés » par les professionnels de santé.  L’information du public sur la façon de se protéger et de protéger les autres, notamment les personnes fragiles (personnes âgées, malades chroniques, personnes immunodéficientes…), est essentielle et justifie probablement l’emballement médiatique. Une information claire permet de limiter la propagation du virus mais également la propagation de rumeurs. Toute personne présentant des symptômes évocateurs est invitée à ne pas se rendre aux urgences ni dans un cabinet médical mais appeler le SAMU-Centre 15. Le SAMU organise la prise en charge des patients et leur admission dans les hôpitaux référents. Les masques chirurgicaux ou masques anti-projections doivent être portés par les malades et les professionnels de santé leur prodiguant des soins.  Les précautions renforcées « air » et « contact » (masque de type FFP2, lunettes de protection, gants, combinaison) concernent les personnels hospitaliers au contact de formes sévères de la maladie ou effectuant des soins à risque accru de contamination comme une intubation trachéale. Le traitement du Covid-19 est essentiellement symptomatique. Plusieurs traitements ont démontré une efficacité in vitro, notamment la chloroquine et le remdesivir, mais ces résultats doivent être confirmés par des études cliniques rigoureuses. La production d’un vaccin n’est pas attendue avant un an. Le passage au stade 3 correspond à la phase épidémique avec circulation virale active sur tout le territoire. Dans ce cas, le schéma d’organisation des soins, notamment l’articulation ville/hôpital, doit être adapté.  Le suivi à domicile des formes bénignes est alors une mesure essentielle pour soulager le SAMU-Centre 15 et les hôpitaux.

L’épidémie de Covid-19 impose une réflexion approfondie sur la préparation sanitaire au risque de propagation d’un agent pathogène viral, connu ou émergent. Cette propagation peut être naturelle, accidentelle ou criminelle. La dispersion accidentelle d’un agent pathogène viral depuis un laboratoire P4 (« Pathogène classe 4 ») ou BSL4 (« Biosafety Level 4 ») doit également être envisagée. Ces laboratoires dits de haute sécurité manipulent des micro-organismes hautement pathogènes (Catégorie A), tels que les virus de la variole et des fièvres hémorragiques. Dans certains pays, des laboratoires P4 mènent des recherches sur la militarisation d’agents pathogènes au moyen des techniques de génie génétique. Enfin la dispersion intentionnelle et criminelle de micro-organismes pathogènes à des fins terroristes (bioterrorisme) ne doit pas être écartée. Des plans de prise en charge d’un risque biologique connu ou émergent ont été définis dans ce cadre (Plans « PIRATE-NRBC » et « BIOTOX », Dispositif « ORSAN BIO ») et doivent être connus des professionnels de santé.

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Paracétamol et ibuprofène derrière le comptoir !

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Paracétamol et ibuprofène derrière le comptoir !

 

Apostille N°25 du 13/01/2020

L'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) a décidé de retirer les spécialités à base de paracétamol, d'ibuprofène  et d'acide acétylsalicylique (aspirine) de la liste des médicaments disponibles en libre accès dans les pharmacies. Ces spécialités doivent être désormais placées derrière le comptoir, sans accès direct pour les patients, mais elles restent disponibles sans ordonnance.  L’objectif est de renforcer le bon usage de ces médicaments, qui font l’objet d’une large utilisation en automédication, grâce aux conseils du pharmacien au moment de la dispensation. Il revient en effet au pharmacien de vérifier que les conditions d'utilisation de ces médicaments sont appropriées à la situation clinique et au profil du patient, en particulier l’absence de contre-indication et le respect des précautions d’emploi. Ces médicaments peuvent en effet présenter des risques majeurs lors d’une utilisation inadéquate.

Le paracétamol est l’antalgique le plus utilisé dans monde. Il représente le traitement de premier choix de la douleur et de la fièvre, en particulier chez les enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées.  Cependant un surdosage en paracétamol peut conduire à des lésions hépatiques extrêmement graves nécessitant une transplantation hépatique ou provoquant le décès du patient. Les laboratoires doivent désormais apposer sur les boîtes de médicaments contenant du paracétamol un message d'information sur son risque de toxicité hépatique. Fin 2017, une jeune femme, Naomi Musenga, est morte d’une intoxication au paracétamol liée à une automédication. Le surdosage en paracétamol est la première cause de greffe hépatique d'origine médicamenteuse en France (notre pays est le plus grand consommateur européen de paracétamol). En règle générale la dose totale de paracétamol ne doit pas excéder 4 grammes par jour chez un adulte sain de plus de 50 kg, soit 1 gramme par prise avec un espace de six heures entre chaque prise. Dans certaines situations, la posologie totale journalière ne doit pas excéder 3 grammes par jour : poids corporel inférieur à 50 kg, insuffisance hépatocellulaire, alcoolisme chronique, dénutrition, jeûne prolongé. La présence de paracétamol caché au sein d’associations fixes ou de gammes ombrelles, dont le nom commercial peut reléguer au second plan la composition en DCI (dénomination commune internationale), peut favoriser un surdosage. Le paracétamol pris aux doses maximales (4 grammes par jour) pendant 4 jours ou plus peut augmenter les effets des anticoagulants AVK et le risque hémorragique. En l’absence d’ordonnance, la durée maximale de traitement recommandée est de trois jours en cas de fièvre et de cinq jours en cas de douleur.

Les AINS (Anti-inflammatoires non stéroïdiens), notamment l’ibuprofène, sont aussi largement utilisés en automédication dans le traitement de la douleur. Ils sont formellement contre-indiqués chez la femme enceinte à partir du début du 6e mois de grossesse (au-delà de 24 semaines d'aménorrhée) et fortement déconseillés avant cette date. Des pictogrammes d'information à l'attention des femmes enceintes sont apposés sur les boîtes de médicaments contenant un AINS seul ou associé. Ces médicaments ne doivent pas être utilisés chez l’enfant présentant une varicelle. Si les effets indésirables digestifs des AINS sont bien connus, il faut savoir qu’ils exposent également à des complications infectieuses graves et à des complications rénales. Un rapport d’expertise de 2019 a souligné un risque d’infections bactériennes graves liées à la prise d’ibuprofène ou de kétoprofène dans le traitement symptomatique de la fièvre ou de douleur non rhumatologique. Ces complications infectieuses, essentiellement dues à deux bactéries (streptocoque ou pneumocoque), ont été observées après de très courtes durées de traitement par AINS. Ces derniers exposent également à un risque d’insuffisance rénale fonctionnelle notamment chez le sujet âgé sous traitement antihypertenseur ou en cas de déshydratation associée. La posologie adulte de l’ibuprofène est de 1 à 2 comprimés à 200 mg à renouveler si besoin au bout de 6 heures. Dans tous les cas, il ne faut pas dépasser 6 comprimés à 200 mg par jour, soit une posologie totale journalière de 1.200 mg. Les AINS doivent être utilisés à la dose minimale efficace, pendant la durée la plus courte possible.

Le conseil du pharmacien est donc essentiel au moment de la dispensation de ces médicaments disponibles sans ordonnance. Chez l’enfant, il est impératif de respecter les posologies définies en fonction du poids et de choisir une présentation adaptée (solution buvable, suppositoire) lorsque la prise de comprimés ou de gélules est contre-indiquée du fait d’un risque de fausse-route (enfant de moins de 6 ans).

 

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