L’éthique, nouvelle victime du coronavirus !

Apostille N°29 du 9 avril 2020

Après trois mois d’évolution de l’épidémie dans notre pays, nous apprenons avec soulagement que des masques et des tests sont commandés et que l’essai clinique Discovery vient d’être lancé.

L’essai Discovery est un essai clinique d'efficacité et de tolérance comportant cinq modalités de traitement (ou bras) dont quatre incluent un traitement antiviral :

* Bras 1 : Soins standards

* Bras 2 : Soins standards plus remdesivir (par voie veineuse)

* Bras 3 : Soins standards plus lopinavir et ritonavir,

* Bras 4 : Soins standards plus lopinavir, ritonavir et interféron bêta

* Bras 5 : Soins standards plus hydroxy-chloroquine.

Cet essai est randomisé, les traitements étant attribués de façon aléatoire aux participants de manière à constituer 5 groupes équivalents en nombre de patients.  Ils concernent des patients hospitalisés, que ce soit en réanimation ou dans un autre service hospitalier. Il s’agit d’un essai “ouvert” et non d’un essai “aveugle” ou en “double aveugle”, c’est-à-dire que les soignants et les patients sont informés du traitement attribué. L’analyse de l’efficacité et de la sécurité du traitement est évaluée 15 jours après l’inclusion de chaque patient.

Premier problème éthique : les promoteurs de l’étude précisent qu’« aucun patient ne se voit administrer de placebo ». Mais que dire des 20% de patients choisis au hasard qui reçoivent des « soins standards » (Bras 1), autrement dit des soins « sans traitement antiviral ». Comparé aux autres bras de l’essai, le bras 1 correspond en réalité à "soins standards + verre d’eau" ou "soins standards + sucre". Dans le contexte actuel de pandémie de COVID-19, présentée comme la catastrophe sanitaire du siècle, est-il éthique de proposer (trois mois après le début de l’épidémie) un essai dans lequel 20% des patients hospitalisés ne seront pas traités par un antiviral ? Et nous posons la question : combien de médecins, notamment parmi les promoteurs de cet essai, hospitalisés pour une forme sévère de COVID-19, accepteraient d’être inclus ou de voir un membre de leur famille inclus dans le bras 1 ?

Deuxième problème éthique : de quelle façon est recueilli le consentement éclairé du patient dans cet essai ? Un patient hospitalisé pour une forme sévère de COVID-19 (nous disons sévère car sinon il ne serait pas hospitalisé), reçoit-il d’un médecin hospitalier une information claire et précise sur les cinq modalités de traitement permettant de recueillir son consentement éclairé ?  Quel type de formulaire lui propose-t-on de signer ?  Et dans le cas où il se voit inclus par tirage au sort dans le bras 1, peut-il se retirer de l’essai et réclamer un traitement antiviral ?

Nous espérons que les spécialistes des questions éthiques mais aussi juridiques vont se pencher sur ces questions.

Dr. Patrick Barriot, anesthésiste-réanimateur

I. Travaux en toxicologie clinique et sur la chloroquine :
Les antidotes. Baud F.J., Barriot P., Riou B. Editions Masson, 1992.
Intoxications aiguës. Danel V., Barriot P. Editions Arnette, 1993.
Intoxications aiguës en réanimation. Danel V., Barriot P. Editions Arnette, 1999.
Médicaments et iatrogénèse : le guide. Barriot P. Préface du Pr. Jean-Louis Montastruc. Editions Lavoisier Médecine-Sciences, 2015.
Treatment of severe chloroquine poisoning. Riou B., Barriot P., Rimailho A., Baud F.J. New England Journal of Medicine, 1988, 318 (1), 1-6.
II. Travaux sur le risque de propagation d’un agent infectieux militarisé :
Les armes de destruction massive et leurs victimes. Barriot P., Bismuth Ch. Editions Flammarion Médecine-Sciences, 2004.
Treating Victims of Weapons of Mass Destruction : Medical, Legal and Strategic Aspects. Barriot P., Bismuth Ch. (Editors). John Wiley & Sons Ltd., 2007.
P. Barriot, Directeur de l’étude EPMES N° 7267 « L’arme biologique : arme de dissuasion, de défense, ou de terrorisme » pour le compte du Ministère de la Défense (DGA).

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Chloroquine : la tactique des inepties !

Apostille N°29 du 31 mars 2020

L’hydroxy-chloroquine fait depuis quelques semaines l’objet d’une campagne politico-médiatique visant à empêcher sa prescription par les médecins généralistes dans le cadre de « la guerre contre l’ennemi invisible ». Nous espérons qu’il ne s’agit pas de masquer, dans notre pays, une « tension d’approvisionnement » pour ce médicament dans l’attente de constitution de stocks. Cette campagne repose sur trois tactiques.
Première tactique : restreindre les modalités de délivrance de l’hydroxy-chloroquine. Nous l’avons dit dans l’apostille N°27 du 26 mars 2020 : en pleine épidémie de Covid-19, l’hydroxy-chloroquine est passée d’abord en Liste II (décision certes envisagée avant l’épidémie mais bien prise pendant l’épidémie), puis passée de facto en médicament à prescription hospitalière (décision prise pendant l’épidémie).
Deuxième tactique : souligner les effets indésirables de l’hydroxy-chloroquine et mettre en doute son efficacité dans la lutte contre le COVID-19. Les médias l’annoncent à son de trompe : l’hydroxy-chloroquine ne doit être prescrite qu’en milieu hospitalier sous stricte surveillance ECG et quelques cas d’effets indésirables liés à un mésusage (automédication) ont été observés. Nous entendons quotidiennement des lanceurs d’alerte de la dernière heure qui semblent découvrir la toxicité cardiaque potentielle d’un médicament mis sur le marché en 2004 et largement consommé depuis, avec ou sans ordonnance, avec ou sans surveillance. Notons que ces vigiles mal réveillés ne nous fournissent aucun rapport de pharmacovigilance précisant le nombre d’effets indésirables cardiaques graves rapportés depuis la mise sur le marché de l’hydroxy-chloroquine il y a 16 ans. Nous avons évoqué dans la précédente apostille (apostille N° 28 du 30 mars 2020) le risque réel de toxicité cardiaque en cas de surdosage ou de mésusage (automédication) de l’hydroxy-chloroquine. Nous ne parlerons pas de l’ineptie de ceux, notamment sur BMF-TV, qui ont évoqué en cas de prescription à grande échelle du Plaquenil® la possibilité de survenue d’un scandale comparable à celui du Mediator®.
Cette tactique suscite quelques questions. Il y a chaque année dans notre pays près de 18 000 morts directement liés à la prise de médicaments. Prenons le cas de deux médicaments bien connus du grand public : le paracétamol et le tramadol. Concernant le paracétamol, une intoxication volontaire ou accidentelle avec absorption d’une dose supérieure à 8 grammes (8 cps à 1 g) en une seule prise peut provoquer une nécrose hépatique mortelle. Chaque année une centaine de transplantations hépatiques sont liées à une intoxication au paracétamol. Le paracétamol doit-il être prescrit uniquement à l’hôpital comme l’hydroxy-chloroquine ? Concernant les opioïdes de palier II, le dextropropoxyphène (Di-Antavic®) a été retiré du marché en 2009 en raison de décès liés à des intoxications volontaires ou accidentelles notamment en Suède et au Royaume-Uni (il y avait en France de l’ordre de 65 décès par an liés au dextropropoxyphène à l’époque). Le retrait du dextropropoxyphène a laissé la place au tramadol dont le profil de sécurité d’emploi est moins favorable que celui du dextropropoxyphène et qui est aujourd’hui la première molécule impliquée dans les décès liés aux antagiques dans notre pays, avec plusieurs centaines de décès par an. Le tramadol doit-il être prescrit uniquement à l’hôpital comme l’hydroxy-chloroquine ?
Nous disposons de l’expertise du Professeur Didier Raoult et d’études portant sur plusieurs centaines de patients qui attestent d’une efficacité de l’hydroxy-chloroquine dans le traitement du COVID-19. Ces études font l’objet de critiques méthodologiques de la part d’"experts" très sérieux et très prudents qui nous expliquent que seuls des essais multicentriques randomisés portant sur plusieurs milliers de patients permettront de prendre une décision et qu’il faudra donc attendre plusieurs semaines les résultats de l’essai Discovery lancé fin mars 2020. Il existe pourtant un dispositif accéléré d’autorisation d’essais cliniques (Dispositif Fast Track) qui aurait pu être activé dès le mois de janvier 2020 pour l’hydroxy-chloroquine et d’autres molécules. « Le monde a changé » nous dit-on, mais pas les stratégies d’urgence thérapeutiques. « Nous sommes en guerre » nous dit-on, mais privés de balle nous ne pouvons monter au front baïonnette au canon et devons rester confinés dans les tranchées.
Troisième tactique : les attaques ad hominem visant le promoteur du traitement par l’association hydroxy-chloroquine/azithromycine : le Professeur Didier Raoult. Ces insultes, souvent grossières, sont déshonorantes (encore faut-il avoir de l’honneur pour en être dépossédé) pour ceux qui les profèrent. La dernière en date venant de Daniel Cohn-Bendit, ancien député européen, dont personne ne saurait mettre en doute la rigueur scientifique et la probité morale.
Dr. Patrick Barriot, anesthésiste-réanimateur, toxicologue

I. Travaux en toxicologie clinique et sur la chloroquine :
Les antidotes. Baud F.J., Barriot P., Riou B. Editions Masson, 1992.
Intoxications aiguës. Danel V., Barriot P. Editions Arnette, 1993.
Intoxications aiguës en réanimation. Danel V., Barriot P. Editions Arnette, 1999.
Médicaments et iatrogénèse : le guide. Barriot P. Préface du Pr. Jean-Louis Montastruc. Editions Lavoisier Médecine-Sciences, 2015.
Treatment of severe chloroquine poisoning. Riou B., Barriot P., Rimailho A., Baud F.J. New England Journal of Medicine, 1988, 318 (1), 1-6.
II. Travaux sur le risque de propagation d’un agent infectieux militarisé :
Les armes de destruction massive et leurs victimes. Barriot P., Bismuth Ch. Editions Flammarion Médecine-Sciences, 2004.
Treating Victims of Weapons of Mass Destruction : Medical, Legal and Strategic Aspects. Barriot P., Bismuth Ch. (Editors). John Wiley & Sons Ltd., 2007.
P. Barriot, Directeur de l’étude EPMES N° 7267 « L’arme biologique : arme de dissuasion, de défense, ou de terrorisme » pour le compte du Ministère de la Défense (DGA).

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